今天是脑梗，正文明天看

基本概念及分型：

是因脑局部供血障碍导致的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。

按发病后随着时间演变的规律分为3型：

完全性卒中：症状体征6小时内达到高峰，症状持续一段时间不变

进展性卒中：症状体征在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重

可逆性缺血性神经功能缺失：症状体征持续24小时以上，可在3周内恢复

临床分型：

血栓形成性脑梗死：占缺血性脑卒中的40。

栓塞性脑梗死：占缺血性脑卒中的2030。

腔隙性脑梗死：占缺血性脑卒中的1530。

分水岭梗死：占缺血性脑卒中的10。

其他原因脑梗死：占缺血性脑卒中的包括凝血障碍、链状细胞病、肌纤维结构不良、药物滥用引起的血管收缩等。

原因不明性脑梗死。

病因机制：

血栓形成性脑梗死：

动脉壁损伤动脉粥样硬化及各种动脉炎如大动脉炎、结节性动脉周围炎、等、血液成分改变如血小板增多、红细胞增多等导致血粘度增加、血流动力学异常如血流缓慢、血流量减少等脑动脉官腔狭窄血流缓慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

栓塞性脑梗死：各种栓子以心源性栓塞最常见脱落进入血管以大脑中动脉多见阻塞血流刺激血管壁而发生脑动脉痉挛脑局部缺血、功能缺损症状。

腔隙性脑梗塞指发生于大脑深部的小型软化灶：高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管样变性微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死临床症状。

分水岭梗死：多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血症状较轻的临床表现。

病理及病理生理变化：

超早期发病16小时内细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带有侧支循环存在、损伤

细胞有可逆性，治疗后可可恢复功能，此期治疗是成功的关键，此6小时内为有效再灌注时间窗，超过后可出现再灌注损伤，故

超早期治疗非常关键急性期发病624小时内细胞肿胀、缺血改变坏死期发病2448小时内细胞变性坏死、脑

组织肿胀软化期发病3天3周内液化变软恢复期发病34周形成胶质瘢痕、中风囊。

临床表现：

1、不同亚型脑梗死的临床表现：

血栓形成性脑梗死：

临床特点：多有高血压、糖尿病、心脏病、或中风病史，多急性起病，在数小时内发展到高峰。大面积更死者可出现对侧完

全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。

诊断线索：发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前多有安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状

症状多在几小时或更长时间内逐渐加重患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显脑脊液多正常。检

查早期正常，2448小时候可出现低密度病灶。

梗塞性脑梗死：

常突然起病、症状迅速达到高峰

有风湿性心脏病或急性心肌梗死等相关病史

心电图检查多有心房纤颤

颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定板块等

腔隙性脑梗死：

单纯运动性：多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。

单纯感觉性：多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失或感觉麻木。无运动及小脑异常表现。

感觉运动性：在身体3个部位中至少2个部位面或上下肢同时出现感觉及运动异常。可出现伸舌偏斜或构音障碍。

共济失调轻偏瘫：同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。

构音不良手笨拙：严重的构音障碍、手笨拙及共济失调，面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及bns征阳性。

分水岭梗死：

部位：相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。

临床特点：症状轻、恢复快、无意识障碍。皮质前型：大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉

障碍，无面及舌瘫，可有情感障碍、强握反射及局灶癫痫，主侧有失语，双侧有四肢瘫等皮质后型：大脑中、后动脉分水岭

区域，位于顶、枕、颞交界区，偏盲常见，偏瘫轻微或无，情感淡漠、记忆力降低。皮质下型：大脑前、中、后动脉与大脑中

动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或和感觉障碍、不自主运动等。

诊断线索：包括：病史中有全身血压下降的证据多在由坐位或卧位变为直立位时起病病史中反复出现一过性黑蒙

颈动脉检查发现有高度狭窄影像学检查发现符合分水岭区梗死的变现。

2、不同血管分布区域脑梗死的症状：

颈内动脉闭塞综合征：

病灶侧单眼一过性黑蒙或rnr综合征

三偏症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。

主侧半球受累可有失语。

中动脉闭塞综合征：

主干闭塞：三偏症状可有意识障碍主侧受累有失语。

皮层支：上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失，面及上肢重于下肢下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。

深穿支：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。

大脑前动脉闭塞综合征：

主干闭塞：对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫，上肢轻尿潴留或尿急精神障碍、强握及吸吮反射失语

皮层支：对策下肢远端为主的中枢瘫伴感觉障碍对侧肢体短暂性共济失调、强握反神症状等

深穿支：对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫

大脑后动脉闭塞综合征：

主干闭塞：三偏症状、失读症及丘脑综合征表现为对侧感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏、轻偏瘫、舞蹈、手足徐动、震颤等椎体外系表现。

皮层支：同向偏盲或象限盲。

深穿支：

红核丘脑综合症病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样运动、对侧感觉障碍或丘脑综合症

br综合征同侧动眼神经麻痹、对侧中枢性偏瘫

n综合征同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动。

椎基动脉闭塞综合征：

主干闭塞：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束征、小脑症状如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫换、肺水肿、消

化道出血、昏迷、高热等。

基底动脉尖综合征：以中脑损害为主要表现的综合征如眼球运动机瞳孔异常动眼神经麻痹、眼球不能上视、瞳孔调节迟钝

等意识障碍对侧偏盲或皮质盲严重记忆障碍等。

中脑支闭塞：

中脑腹侧综合征brssnr或n综合征。

脑桥内侧部综合征snr：同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫。

脑桥外侧部综合征rbrsnr展、面神经麻痹、对侧肢体瘫、

脑桥支闭塞：展、面神经麻痹，对侧肢瘫。

小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：

延髓外侧部综合征nbrssnr：表现为：眩晕、呕吐、眼震同侧面部及对侧半身感觉障碍共济失

调暗哑、吞咽困难、咽反射消失同侧霍纳氏征。

闭锁综合征双侧脑桥基底部梗死：意识清楚、四肢瘫换、不能讲话及吞咽、能以目示意。

小脑梗死：

因小脑上、下动脉闭塞所致。眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。也可出现脑干受压及颅内压增高

症状。

辅助检查：

血液生化检查：可发现血糖、血脂等异常情况。

心电图、超声心动图：检查心脏情况有无栓子及其病变情况。

脑或：可明确卒中性质及部位等相关情况。

诊断要点：

突然起病。

脑局灶症状、体征并持续24小时以上。

有、中风病史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等高危因素。

：2448小时后显示低密度病灶23周出现“模糊效应”不能显示，需强化后才可显示，可早期显示病灶及小病灶、后颅凹病灶。

治疗措施：

1、治疗原则及各类型脑梗死的特殊治疗方法：

急性期治疗原则：

超早期治疗：溶栓。

针对再灌注损伤综合保护治疗。

个体化治疗原则。

整体化治疗观点及早期康复治疗。

对卒中危险因素的干预性处理。

一般治疗：

常规建立静脉通道：输注生理盐水或林格液以维持正常的血容量。

控制血糖：对有糖尿病者应给予胰岛素短期治疗。

通畅气道、改善通气：24n吸氧，禁忌高浓度吸氧。

防止感染、控制体温：发生感染者应及早选用广谱抗生素治疗，体温高者应将降至375以下。

维持水电解质平衡：根据病情调整。

调整血压、维持平稳：

缺血或出血性卒中发生后血压增高一般不需要紧急治疗，发病3天内多不用抗高血压药但有心肌梗死、梗死后出血、合并高血

压脑病、合并主动脉夹层、合并肾衰或心力衰竭者除外。

缺血性卒中需立即降压治疗的适应症有：收缩压220、舒张压120或平均动脉压130需要溶栓者应将

血压严格控制在收缩压185、舒张压110。

出血性卒中：应积极控制血压。有高血压史者平均动脉压130以下刚手术者营110如收缩压180、

舒张压105暂不降压如收缩压90应给予升压药物。

平均动脉压收缩压13收缩压与舒张压之差

或平均动脉压收缩压2倍舒张压3。

高颅压治疗：包括：

头部抬高2030度

保持良好体位避免颈静脉压迫

避免静脉内输注含糖溶液或和低渗溶液

维持正常体温

渗透压治疗：如10甘油盐水500静点或甘露醇02505静点，46次日，血浆渗透压310s2可加入

速尿静点

气管插管保持正常通气等。

癫痫发作：同癫痫一般治疗。

各类型的特殊治疗：

血栓形成性脑梗死：首选溶栓治疗发病6小时内，不适合溶栓者首选抗血小板制剂。

栓塞性脑梗死：首选抗凝治疗。

腔隙性脑梗死：首选改善红细胞变形能力的药物如己酮可可碱等。

分水岭梗死：禁用降压药物、慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物如扩容药物、中药等。

其他原因：首选针对病因治疗。

2、超早期溶栓治疗：

治疗目的级适应症：

治疗目的：溶解血栓、迅速恢复梗死区的血液灌注，较少神经元损伤。争取在发病6小时内实施治疗。

适应症：年龄75岁无意识障碍者发病6小时内，进展性卒中12小时内治疗前收缩压200或舒张压

120排除脑出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现证明在超早期排除无出血症状及出血素

质患者及家属同意

治疗方法：

尿激酶100150万5或静脉点滴，30分2小时滴完，治疗后前24小时内不能使用抗凝药或阿司匹林。24小时

r：09，最大量90，宜在发病后3小时内进行。

禁忌症：

或症状轻微者及卒中迅速好转者脑实质出血或蛛网膜下腔出血、占位效应、水肿、肿瘤两次降压治疗后血压仍高

于185110在过去14天内有大手术和创伤7天内进行过动脉穿刺有活动性出血者病史中有血液学异常以及

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号西风