9

主治医师查房记录：

今随G*主治医师查房，患者诉皮肤瘙痒较前好转，小便浓茶样，精神、睡眠一般。体查：生命体征平稳，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。结果回报:血常规:白细胞数10.20*10°/L，中性粒细胞数8.38*10°/L，淋巴细胞数1.01*10°/L，单核细胞数0.73*10/，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比9.9%，红细胞3.38*10/L，血红蛋白110g/L，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/L，血小板数358*10°/L，血小板压积0.340%，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨酶223.6U/L，谷草转氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，总胆红素180.7umol/L，直接胆红素152.1umol/L，间接胆红素28.6umo/L，总胆汁酸132.6umo1/L，提示肝功能受损，血型0型，附阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，2017-10-24DR一胸部示①、心肺膈平片未见明显异常。②、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎，建议ERCP检查，患者为无痛型黄疸，考虑肿瘤所致可能性大，建议ERCP处理，必要时行支架植入术，患者及家属考虑后同意ERCP，拟下午进行，处理原则同前，继观。

10

副主任医师查房记录：

今随P**副主任医师查房，患者昨日行ERCP，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检块，考虑壶腹部肿瘤可能，今无腹痛，建议流质饮食，检查结果回报:血常规:白细胞数10.20*10L，中性粒细胞数8.38*10/，淋巴细胞数1.01*10°L，单核细胞数0.73*10°/L，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比9.9%，红细胞数3.38*10/L，血红蛋白110g/L，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357g，血小板数358*10/L，血小板压积0.340%，感染性疾病筛查乙肝五项、丙肝抗体、Anti-HIV、梅毒抗体、乙肝病毒DM定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常，胃肠道肿瘤标志物CA199/C872-4CA125CEA:癌胚抗原6.38g/m，糖类抗原l，余正常，目前患者考虑壶腹部肿瘤可能性大，指示完善上腹部增强M检查，请外科会诊协助处理，处理上继续护肝等处理，继观。

11

日常查房记录：

今查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体查:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛。类便常规+隐血试验大致常规正常，尿常规胆红素3+ umol/L，亚硝酸盐|+，腹部外科B**主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科。