：今天晚上很忙，没时间修改，老规矩，先发草稿，明天修改，见谅。

杨平、宋子墨和徐志良又赶往外科大楼的创伤骨科。

外科医生习惯了做事雷厉风行，赶到创伤骨科医生办公室，好几位主任已经坐在电脑旁，调阅病历资料研究。

几个年轻医生帮忙给来会诊的主任端茶倒水。

张教授正和谭主任私下讨论这个病例，看到杨平过来，两人立刻对杨平打招呼。

“还等十分钟，你先去看看病人吧。”张教授看看时间说。

会诊必须提前预习病例，到床边进行问病史和查体，这是基本规矩。

临床的意思就是站在床边接触病人。

在看病人之前，杨平也预习一下病历，抓取病历中的一些关键词。

四肢不明原因出现糜烂坏死，以右手右髋部最为明显，伴有头痛及全身疼痛，而且经常冒冷汗，既往体健，没有外伤史，最近也没有感染史，没什么明显的诱因，莫名其妙地出现症状，大概就是这样。

预习病历后，杨平在病房看到这个二十多岁的年轻人，即使隔着口罩，一股组织坏死的恶臭气味扑面而来。

病人住的是单间隔离负压病房，在诊断没有明确前，不得不考虑一些特殊细菌感染，为了防止交叉感染，只能将他放在隔离病房。

右侧下肢明显肿胀，几乎是正常肢体的三倍大，右侧髋部几乎全部坏死，大粗隆骨质外露，因为大粗隆属于骨突部位，非常表浅，皮肤筋膜一旦坏死就容易骨质外露。

右上肢也肿胀，只是没有下肢夸张，右手除了少部分还有正常颜色，大部分已经颜色晦暗，死肉的色彩。

左侧肢体比右侧肢体稍微好点，左下肢也有差不多两倍正常肢体大几个死灰色的区域显然时坏死区域，左上肢也可以看到散在的坏死区域。

为了让会诊的医生可以看到坏死的部位是什么状况，四肢所有坏死部位是敞开的，两个规培生守在床边，随时协助会诊医生看创面。

杨平询问病史，这个病人是从石坡人民医院转过来的，七天前，不明原因晚上出现全身疼痛，不停地冒冷汗，实在忍不住就到石坡人民医院就诊，急诊科没有找到原因只能给予镇痛补液等治疗，收到普外科。

第二天，病人的四肢开始出现不同程度的肿胀，有些地方出现水泡，然后四肢从右侧髋部和右手开始，出现糜烂坏死。

普外科一头雾水，没弄清头绪，既然坏死的时候四肢，就转往骨科。

骨科的苗主任觉得事情不对劲，但是也搞不清楚情况，于是向韩主任求助，韩主任就凭借病历资料一时也不能判断这究竟什么情况，但知道病情复杂，为了稳妥起见，让苗主任派救护车火速将病人送来三博医院，入住创伤骨科，又谭主任负责。

在创伤骨科呆了三天，病因没有找到，坏死还在继续，为了避免坏死组织毒素入血，引起中毒性休克，谭主任果断提出清创处理，对右手和右下肢要进行部分截肢处理，以此保命。

在病因上，谭主任考虑坏死性筋膜炎或者某种特殊的昆虫叮咬引起的，但是不管怎么样，必须先清除这些已经坏死的组织。

杨平看完病人，洗完手，来到医生办公室，各位主任来得差不多了，即使不来的，也派了代理人过来参会。

大家在医生办公室坐定，医务处赵主任也赶过来。

赵主任主持病例讨论，他以几句官方套话开头，然后主管医生汇报病历。

汇报完病历，各位专家都皱眉，这个病例有点没头没尾，毫无头绪，一个年轻人没有外伤史，没有感染征兆，突然出现四肢糜烂坏死。

“大家畅所欲言，这个病例我最开始考虑坏死性筋膜炎，但是坏死组织的细菌培养不支持，最初石坡人民医院的细菌培养，培养出来的都是皮肤正常寄生菌，我们取样培养，居然很多深部没有培养除细菌，我们发现坏死不仅仅局限于皮肤筋膜，而是深入骨质，抽血乳酸水平并不高，红细胞分布宽度也没有增高，右侧髋部坏死已经深达骨质，大粗隆已经露出来，磁共振检查也显示坏死组织有些达到骨质。”谭主任补充一些资料，说说自己的看法。

“最近有什么药物或化学物质接触史没有，有没有考虑严重剥脱性皮炎，有没有痛风史，有没有吃过别嘌醇，”内分泌科的主任首先想到剥脱性皮炎。

但是这个病人的坏死已经朝深层次拓展，并不是局限于皮肤。

外伤？感染？过敏反应？血管栓塞？虫蚊咬伤？

外伤可以排除， 有过挤压伤不可能患者自己不知道。

广泛血管栓塞，彩超和抽血查二聚体不支持这个诊断。

过敏反应，很难判断，患者自己吃了什么，接触过什么，他很难回想起来，究竟对什么过敏，他自己都不知道。

比如曾经有人网购面膜，引起严重的剥脱性皮炎。

感染，刚刚谭主任说过，诸多检查不支持。

虫蚊叮咬，这个有可能，但是引起四肢这样严重的坏死很罕见，而且最严重的坏死在右侧髋部，坏死已经快速到达骨质，为全层坏死，这个有点像，可能右侧髋部和右手是叮咬的部位。

因为坏死糜烂，已经很难找到蚊虫叮咬的伤口。

为了对症治疗，目前只能截肢处理，将坏死的组织全部清理，防止坏死组织组织毒素入学，引起中毒性休克。

究竟什么原因引起肢体坏死，而且右手和右侧髋部坏死最严重，坏死呈现进行性发展。

这绝对是疑难杂症，众人沉默，暂时没有人开口。

张教授是在座的专家中年龄最大的，经验最丰富，属于吃的盐比别人吃的米多，过的桥比别人走的路多。

“肢体坏死，无非内因和外因引起，内因诸如血管栓塞已经排除，外因也无非物理因素、化学因素和生物因素等等，诊断疾病，遇上疑难杂症就是这种排查思路。”

张教授见大家不开口，先说说自己看法，以引导大家发散思维。

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