对于这个钴中毒的病例，不管是主任级别的，还是规培生，都十分有兴趣。

尤其对这个病例的诊断过程更加有兴趣，因为它给了大家一些启发。

为什么患者走过很多家医院，看过很多医生，从他的就医的经历看，这些医院都是省内的大医院，有些还是风湿免疫及肿瘤方面的重量级专家，但是很可惜，都没有获得明确的诊断，来到三博医院的心血管内科，对症治疗足足两个星期，也还是没有获得诊断。

当时因为严重的心衰住进ccu，经过抢救治疗生命体征平稳后转出ccu，这时的心内科医生已经束手无策，只能使用最后一招-——全院大会诊。

骨科收到会诊单后最积极，住院总医师决定提前去摸摸情况，结果这一去直接把疑难杂症给破解。

为什么之前大家想破脑袋也想不出诊断，骨科医生却轻松破解。

正如谭主任所说，问题就出在盲区，不管是风湿免疫专家，还是肿瘤科专家，他们只是局限于自己专业内，一直在自己的专业内打圈圈。

什么有关感染、肿瘤、风湿免疫等方面的检查几乎全部都做了，就是没有查重血液金属离子浓度。

因为根本想不到这一块，缺乏这方面的知识。

杨平坐在第一排，一直没有说话，他安静地听大家讨论，赵主任早就注意到杨平的到来。

现在的杨平已经无法低调，他在三博医院是近乎神的存在，无论如何赵主任也会让杨平出来说几句话，就算赵主任放过他，那么多年轻医生怎么可能放过他。

“我们杨教授也是出身骨科，关于这个病例，请杨教授给大家说几句吧？”

赵主任拿着话筒走到杨平的面前。

会场的年轻医生全都眼巴巴地看着杨平，等着他说话，因为每次杨平总能说出一些类似数学公理定理的话语，非常受用。

说几句就说几句，杨平走向讲台，赵主任把话筒递给他。

他想了想，说什么呢，病例已经被破解，诊断治疗都是清清楚楚，就说面对疑难杂症如何思考吧。

会场的年轻医生有人已经掏出笔记本开始做笔记，尤其是研究生和规培生，他们大部分人完成学业后要离开三博医院，以后可能没那么多机会听杨教授讲课，所以现在特别珍惜这个机会。

“我跟年轻医生聊几句吧，其实我们遇上的疑难杂症，大致分为几类：一是症状不典型，二是超出知识的范围，三是目前医学尚无认知的，无论属于哪种情况，最重要的是抓住疾病的重要线索，所以一定要知识全面，刚才赵主任说了，平时要多看书学习，一旦有知识盲区，就会失去一些线索，而重要线索在诊断里非常重要，他就像衣服上的线头，抓住线头一拉，整个缝线轻而易举地被拆掉。”

“中医就非常重视线索在诊断中的作用，有经验的老中医看病遇上疑难杂症时，望闻问切之后会跟病人聊天，围绕病情什么都聊，看似是闲聊，其实就是在等待那一根线头，聊着聊着，线索自然就冒出来，老中医会灵光一现，立刻抓住线索，顺藤摸瓜，获得疾病的最终辨证论治。”

“这是老中医看病的秘诀，一般人我不告诉他，我们西医要借鉴中医这个秘诀，面对疑难杂症的时候，我们反复去看病历，反复完善病历，多翻看病人的既往就诊资料，多接触病人，多问病史，说不定问着问着线头就冒出来，疑难杂症的诊断就差那根线头。”

“还有，我们在诊断疾病的时候，先考虑常见多发病，但是不要遗漏罕见的疾病，每次诊断疾病的时候，所有可能的疾病在脑子里过一遍，怎么过一遍，按照我们病理生理学对病因的分类来过一遍，这样形成一个严谨全面的思维习惯，不会那么容易漏掉重要的线索，尤其在没有获得诊断之前，每一个异常都可能是线索，反正面对这么多线头，究竟哪一根是线索，每一根都去提一提试试。”

果然是杨教授，随便说几句就是金科玉律，这个线头理论还真的的充满哲学道理，年轻医生们认认真真地记下这个线头理论。

随后杨平给大家讲解金属内植物相关问题。

金属在医学上应用十分广泛，尤其在骨科，脊柱与关节的内植物大多以金属为主体，比如脊柱内固定、人工椎间盘、人工关节等等。

金属植入人体后，因为磨损会造成金属颗粒和金属离子，这些金属颗粒是显微级别的，它们散播在周围软组织中，引起局部反应，激活巨噬细胞和炎症反应。

金属离子会进入血液循环，然后周游全身，在终末器官里沉积，一些金属离子本身具有毒性，比如钴金属为代表的重金属；一些金属离子沉积在器官里，引起器官的损害；还有一些金属离子在人体内具有致癌的可能性，比如高水平的钛可能有致癌的潜在高风险。

这些都是必须正视的问题，医学的治疗手段，从来都是双面剑，我们利用剑的一面进行治疗的同时，也要研究剑的另一面带来的伤害。

对于金属内植物对人体的影响，其实在1973年《英国医学杂志》（bmj）上，当时的coleman医生在杂志上报道金属全髋关节置换后血和尿中钴和铬水平的升高，从而指出铬在体内聚集的长远效应亟待研究，这是医生正式关注金属内植物颗粒或离子释放对人体影响的研究，此后陆陆续续有医生发表这方面的文章。

钴中毒不仅见于人工关节，而且有时候会出现在种植牙的患者，因为一些种植牙也含有钴铬钼合金，一旦过度磨损，让里面的钴金属暴露，也容易引起钴中毒。

在维生素b12缺乏、蛋白质与酒精摄入的情况下，钴中毒的症状会更加明显，尤其在酗酒患者身上体现得更加明显。

钴进入血液周游全身，会损伤各个器官系统，比如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、甲状腺、淋巴系统等，从而引起一系列症状。

这些症状太多，如果没有抓住人工髋关节置换这个关键线头，很难想到哪个疾病会有这么多症状。

时间有限，杨平简单地跟大家聊几句。

后面好几个科室也拿出了一些疑难病例，有了杨平的“线头理论”做指导，面对后面的这些疑难病例，年轻医生们明显大胆积极很多，他们对病历的关注非常认真，经常会问报告者很多问题。

有一个消化内科的疑难杂症，一个轮科的规培生凭借浅显的跨科知识，抓住一个大家都无视的线头，成功推理出诊断，让作报告的医生十分惊讶。

——

开完会，中国已经是傍晚，但是德国开始到早上，宋子墨和徐志良和视频简要汇报前一天的行程。

张林和小五的手术还没有做完，他们通过这些天的历练，手术速度已经有进步，现在能够每天做四五台手术，在积累一定的主刀经验后，他们在熟练程度上稍微有提高，胆子也大了很多。

李民医生在更衣室打电话，看他的神情很是着急，杨平也不知道究竟发生了什么事。

“杨教授，我能够请一周假吗？”

李民放下电话，以请求的语气跟杨平说。

杨平猜想他家里是不是发生什么事情：“有什么事情吗？我们能不能帮上忙？”

李民很是着急地说：“我们老院长昨晚做完一台急诊手术后，腰椎间盘突出症急性发作，左侧坐骨神经痛了一个晚上，打了一只杜冷丁也没用，我得赶回去看看。”

在李民进修这段时间，老院长是忍着腰痛，一个人承包整个医院的手术，几个年轻医生工作经验不足，完全不会做手术，连搭把手拉拉勾也难以做好，李民打电话给老院长，老院长每次都说没事，都说自己精神好着，腰不疼腿不麻。

可是昨天李民打电话给老院长，听老院长说话的语气不对劲，但是老院长还是说好着呢。

李民心有疑虑，于是今天一大早打电话给院里其他同事，同事说老院长坐骨神经痛了好几天，天天晚上在床上打滚，这几天完全靠杜冷丁镇痛，他昨晚整整一宿没睡，打了一只杜冷丁也没什么用，今天早上拖着一条腿还在做手术。

“用了甘露醇和地塞米松没？”

李民知道，每次老院长发作的时候，总是自己用脱水的药和激素应付过去。

“用过，但是还是没用，刚刚我去看他，口里咬着毛巾的，我们劝他去县里检查看看，他不同意。”同事也是很着急。

李民很是着急老院长的身体，他想请假回去几天，杨平正好进来，他鼓起勇气向杨平请假。

“你们老院长腰椎间盘突出多久了?做过哪些检查？做过ct或mri吗？”

杨平觉得有必要多问几句。

李民摇摇头：“我们医院只有x光机，他只做过x光机，提示多个椎体骨质增生，腰4/5，腰5/骶1间隙狭窄。”

这事可能没那么简单，即使李民回去，以山区的医疗条件，恐怕也不顶什么用，杨平想了想说：“李民，这样吧，你暂时不用回去，你们老院长得好好检查一下，我安排救护车去你们那接他来我们医院治疗。“

这样肯定是最好，但是李民还是要回去，老院长来省城治病，医院几乎是空着的，几个年轻医生什么都干不了，自己得回去主事。

“但是-——我还得回去-——医院只有我和老院长是熟手，其他都是不能出诊的新手。”

李民很是为难，这是边远山区乡镇医院的尴尬，年轻人稍微能够熟练一点就跳走了，要么找关系调到县城或者富余的乡镇，要么干脆辞职去外面打工。

杨平觉得事情很好办：“这样吧，我派两个医生去你们那顶一段时间，你随救护车把老院长接来，我派去顶班的医生也随救护车一起去。”

李民获得一个学习机会不容易，杨平不想耽误他的时间，再说他回去也不能就地解决这事。

听到杨教授的安排，李民很是感激，如果能够这样那还有什么说的，老院长得病这么多年，自己是医生，却一直没有检查，病情发作的时候，一直只是忍一忍，靠几颗止痛药维持，如果能够接到这边来系统检查治疗当然是好事。

“谢谢杨教授！”李民医生很是感动。

“没事，我想想派谁去。”杨平琢磨着下乡支援的人选。

张林和小五暂时走不开，去一个也不合适，让他们分开会让战力大打折扣。

杨平想了想，夏书硕士博士读的都是心脏外科专业，而金博士和文博士两人，硕士和博士读的都是骨科专业，他们三个人别说妇产科手术，就算是普外科手术估计他们也应付不过来。

越是博士，越是技术聚焦在一个小范围，所以去乡镇医院根本应付不过来，虽然乡镇医院处理的患者不复杂，难度不高，但是比较杂。

必须找一个经历过外科研究所系统培养的医生，李国栋不错，虽然年轻，还是住院医生，但是起码经过外科研究的培养。

对，派李国栋去，他参与过创伤急救中心几乎所有种类的手术，而且经过外科研究所各个专科的初级培训，别说去乡镇医院，去一个地市级医院，他完全可以独立开展业务。

当即杨平换上洗手衣，和李民一起来到手术室，李国栋正在台上做手术。

“国栋，给你分派一个任务，现在有个突发情况，李民的老院长生病卧床不起，现在要接来我们医院治疗，老院长一旦接来我院，他们医院就缺少能够独当一面的医生开展业务，李民现在也不能回去，所以我打算派你下乡去李民工作的医院进行医疗支援，马上要出发，回来的时间待定，有没有问题？”杨平跟李国栋说。

这种任务换做别人，可能心里不愿意，但是李国栋心里十分乐意，下乡支援，这不自己独立门户？跟张林小五一样，自己可以独立处理患者，独立主刀手术，就算是乡镇医院手术简单，但也是自己独立主刀。

再说李国栋现在单身，没有女朋友牵绊，说走就可以走。

“没问题！”李国栋立刻答应。

“好，我现在打电话联系急诊科的救护车出车，你现在就下手术台，换个人拉钩，跟李民一起出发。”杨平干脆利落，毫不拖泥带水。

手术间里另一个观摩的医生立刻刷手上台接替李国栋。